根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》，結合我院實際情況，從病歷的及時性、完整性、科學性和整潔性四個方面提出如下要求：
一、病歷的及時性方面：
（一）住院病志（大病歷）、再次或多次入院記錄必須在患者入院后24小時內完成。
（二）首次病程記錄必須在患者入院8小時內完成。
（三）出院（死亡）小結24小時內必須完成，病歷在病人出院（死亡）后3日內返回病案室。
（四）搶救記錄在搶救結束后6小時內完成。注明補記字樣。記錄搶救時間應當具體到分鐘。
（五）轉科記錄在轉入后24小時內完成。
（六）交接班記錄必須在接班后24小時內完成。
（七）病人入院后3日內確診，不能確診的要記載原因。
（八）主治醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院48小時內完成。
（九）手術病人必須有術前討論；急診手術討論記錄在術后6小時內補記；術后記錄必須在術后24小時內完成。
（十）輔助檢查結果力爭當日報告。特殊檢查結果不能當日出的，應在最短時間內報告，節(jié)假日按急診對待。
（十一）階段小結每月記一次。交接班記錄和轉科記錄可以代替階段性小結。
（十二）急救通道24小時開放；急重病人到院后5分鐘開始處置；急診會診15分鐘到位。
（十三）各級醫(yī)師查房章當時蓋好，不得后補。
（十四）門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。
（十五）門診患者拒絕正常醫(yī)療的，須復寫病歷，并要求患者簽字。
二、病歷的完整性方面：
（一）一般項目要填全。
（二）一般資料要記全、增加與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料。
（三）與本次疾病雖無緊密關系，但仍需治療的其它疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。
（四）重點病史材料要收集全，增加輸血史和藥物過敏史。
（五）血、便、尿常規(guī)、心電圖、胸透、K+ 、Na+ 、CL-為常規(guī)必檢項目及與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期。
（六）實習學生、進修醫(yī)生和無職業(yè)醫(yī)師證的醫(yī)生書寫的病歷應經(jīng)主任或主任指定的醫(yī)師審閱，修改并簽字。上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師病歷時，應當注明修改日期并簽字。
（七）手術病人必須有術前小結和術前討論。
（八）手術切下組織應做病理。
（九）死亡病人必須有死亡討論。急危重患者實行報告制度。
（十）入院不足24小時出院或死亡的，書寫24小時內入出院或死亡記錄。
（十一）首次病程記錄內容包括病例特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷、治療計劃等。
（十二）轉科病人必須有轉科記錄。
（十三）住院一個月以上必須有階段小結。
（十四）用藥必須有患者選擇用藥記載。
（十五）病歷未歸檔前丟失、輔助檢查報告單遺失，由病房負責。
（十六）醫(yī)囑內容及起始、停止時間由醫(yī)師書寫。搶救時下達口頭醫(yī)囑搶救后立即補記。
（十七）對病�；颊邞敻鶕�(jù)病情變化隨時書寫病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。對病�；颊邞敻鶕�(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次。對病情穩(wěn)定的患者至少3天記一次。對病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄一次。
（十八）對按照有關規(guī)定取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，如特殊檢查、特殊治療（指：1.有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；2.由于患者體質特殊或病情重篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；3.臨床試驗性檢查和治療；4.收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療、手術、麻醉等）。應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字。沒有近親屬的，由其關系人簽字。當搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由院領導或總值班領導（夜間）簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況時，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽字時，由患者的法定代理人或者關系人簽字。
凡是關系到患者知情權向患者交待的同類問題，應以最高職稱的交待為準，
出現(xiàn)問題應由最高職稱醫(yī)師負責。
三、病歷的科學性方面：
（一）合理檢查、針對性強，必要檢查無遺漏，特殊檢查有家屬同意。
（二）診斷依據(jù)可靠，診斷為多項時，應當主次分明。鑒別診斷依據(jù)充分。
（三）治療方案正確、恰當。以最高職稱查房意見為準。
（四）手術同意書、特殊檢查和特殊治療應寫清并發(fā)癥及風險。
（五）治療方法正確、用藥得當。
（六）醫(yī)學術語正確，繪圖、標記準確。
（七）表達準確，語句通順，標點符號正確。
（八）病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和不正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
（九）住院病案首頁按《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》的規(guī)定書寫。
四、病歷的整潔性方面：
（一）文字工整，字跡清晰，病歷清潔。
（二）改錯時用雙線劃在錯字上，嚴禁刮、粘、涂等。
（三）上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師病歷時要保持原記錄清楚，可辨。
