住院護(hù)理病歷內(nèi)容包括：體溫單、手術(shù)護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄(一般患者記錄單和危重患者記錄單)、醫(yī)囑單中的部分內(nèi)容。
一、書寫要求及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)
（一）記錄要用藍(lán)黑墨水填寫，內(nèi)容及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)、完整、重點(diǎn)突出、簡單扼要。體溫、脈搏、呼吸分別以藍(lán)、紅、黑鉛筆繪制。
（二）記錄應(yīng)使用中文，醫(yī)學(xué)術(shù)語準(zhǔn)確，記錄時(shí)間具體到分鐘，以24小時(shí)制表示；日期及時(shí)更改。
（三）文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
（四）上級護(hù)理人員有審查下級護(hù)理人員書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，修改時(shí)，用紅墨水在錯(cuò)字上劃雙橫線，并在上方注明修改內(nèi)容日期、修改人員簽全名，以保持原記錄清楚、可辨。
（五）搶救急�；颊�，未能及時(shí)書寫護(hù)理病志的，有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。
（六）書寫護(hù)理記錄的人員必須為取得《中華人民共和國護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》的注冊護(hù)士。見習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士必須在本院護(hù)士指導(dǎo)下完成記錄并分別簽字。如見習(xí)護(hù)士／注冊護(hù)士。
（七）住院病案歸檔前、護(hù)士長檢查后要在住院病案首頁質(zhì)控護(hù)士欄內(nèi)簽全名。
二、一般患者護(hù)理記錄單書寫要求及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)
一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。
（一）書寫要求
1、新入院及轉(zhuǎn)入的病人要記錄入院方式、診斷、一般情況及護(hù)理級別和處置要點(diǎn)。應(yīng)在本班次內(nèi)完成記錄，白班、夜班均用藍(lán)黑墨水記錄。記錄頻次按護(hù)理級別要求記錄。
2、手術(shù)病人要記錄麻醉方式及術(shù)式、清醒時(shí)間、回病房后情況，如血壓變化、傷口敷料有無滲出、輸液、引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用時(shí)間、劑量和效果等。次日手術(shù)者應(yīng)記錄術(shù)前準(zhǔn)備，用藥及睡眠情況等；術(shù)后連續(xù)記錄三日。
3、產(chǎn)婦產(chǎn)前要記錄孕次、胎次、產(chǎn)程、胎心、宮縮情況等，產(chǎn)后要記錄分娩時(shí)間、嬰兒性別、流血量、切口、惡露及排尿情況等。
4、一級護(hù)理根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每天記錄一次；二級護(hù)理每周記錄2一3次；三級護(hù)理和病情穩(wěn)定且生活不能自理的慢性病患者可每周記錄一次，病情變化隨時(shí)記錄。
5、記錄應(yīng)客觀準(zhǔn)確反映病情變化、護(hù)理措施及健康教育的效果等。
（二）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)
1、書寫格式規(guī)范，各班次記錄連續(xù)，不留空格。
2、規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成護(hù)理記錄，客觀準(zhǔn)確，突出護(hù)理內(nèi)容。
3、護(hù)士長要在病人入院、轉(zhuǎn)入的當(dāng)日檢查護(hù)理記錄，一級護(hù)理記錄每日檢查一次。
三、危重患者護(hù)理記錄單書寫要求及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)
危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括：患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、床位號(hào)、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。
（一）書寫要求
1、一般患者記錄單中的相關(guān)內(nèi)容。
2、一切治療、搶救、護(hù)理措施及所列項(xiàng)目均應(yīng)詳細(xì)記錄，并注明時(shí)間及簽名。
3、飲食、飲水量、輸入的液體均記錄在實(shí)際入液量欄內(nèi)。
4、嘔吐物、滲出液、穿刺液、大小便量等，應(yīng)記錄在出量欄內(nèi)，并將顏色、氣味、性狀、次數(shù)詳細(xì)記錄于病情觀察欄內(nèi)。
5、為使記錄準(zhǔn)確，要用標(biāo)準(zhǔn)刻度量杯以毫升記錄，流食、水果要記錄含水量，固體食物按含水量換算后記錄(見一般食物含水量表)。
6、凡連續(xù)輸液，而當(dāng)班未能結(jié)束時(shí)，為使入液量準(zhǔn)確，要向下班交清實(shí)入量及繼續(xù)給液量。
7、液體出入量每24小時(shí)總結(jié)二次，第一次總結(jié)用藍(lán)黑墨水占兩格劃兩條橫線，在線內(nèi)用藍(lán)黑墨水寫12小時(shí)出入水量字樣；第二次總結(jié)用藍(lán)黑墨水占兩
格劃兩條橫線，在線內(nèi)用藍(lán)黑墨水寫24小時(shí)出入水量字樣，將出入液體量記錄于線內(nèi)，將總出入量按種類，分別記錄在病情欄內(nèi)。經(jīng)口入量(固體食物換算后)應(yīng)記錄在實(shí)入量欄內(nèi)。
（二）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)
1、頂格書寫、字跡清晰、工整、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。
2、記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、詳細(xì)。
3、能反映病情變化及處置情況。
4、護(hù)士長當(dāng)日檢查。
